Fill Out Your Citibank Wire Form

Wire Transfer Authorization and Agreement/

Autorización y contrato de transferencia electrónica

®

Wire Transfer Authorization and Agreement/Autorización y contrato de transferencia electrónica

SPECIAL INSTRUCTIONS/INSTRUCCIONES ESPECIALES

ORIGINATOR AUTHORIZATION/AUTORIZACIÓN DEL ORIGINADOR

By signing below, I authorize Citibank to execute the above funds transfer instruction in accordance with the Terms and Conditions for Funds Transfers, set forth in this agreement./Mediante la firma a continuación, autorizo a Cit bank a ejecutar la instrucción de transferencia de fondos precedente de acuerdo con los Términos y Condiciones para Transferencias de Fondos, establecidas en el presente contrato.

Authorized Signature and Date/Firma autorizada y fecha

mm/dd/yy

Message about fax transmissions*: Facsimile transmissions are not secure and may be intercepted by unauthorized individuals. By sending your instructions via facsimile you agree to accept any risk associated with facsimile transmissions. For additional explanations as to the risks associated with facsimile transmissions, please refer to the "Facsimile Transmissions" section of the Marketplace Addendum./Mensaje Importante*: Las transmisiones por fax no son seguras y pueden ser interceptadas por individuos no autorizados. Al enviar su formulario de referidos por fax, usted acepta cualquier riesgo relacionado con las transmisiones por fax. Para obtener una explicación adicional con respecto a los riesgos relacionados con las transmisiones por fax, consulte la sección "Transmisiones por fax" en el Anexo de Mercado.

*For International Funds Transfer:/Para transferencia de fondos internacional:

If sending funds outside of the U.S., please refer to the “Special Fund Transfers Requirements for International Transfers.” on page 4./Si se envían fondos fuera de los EE.UU., consulte los “Requisitos especiales de transferencia de fondos para transferencias internacionales” que figuran en la página 4.

© 2010 Citibank, N.A. Member FDIC/© 2010 Citibank, N.A., miembro de la FDIC. Citibank with Arc Design is a service mark of Citigroup Inc. or Citibank N.A., used and registered throughout the world./ Citibank con un diseño de arco en el logo es una marca de servicio de Citigroup, Inc. o Citibank, N.A., usada y registrada en todo el mundo.

Please do not fax the Terms & Conditions. Please keep this for your files./No envíe por fax los Términos y condiciones, guárdelos para sus archivos.

TERMS AND CONDITIONS/TÉRMINOS Y CONDICIONES

By placing a funds transfer order with Citibank, you agree to the following/Con un pedido de transferencia de fondos a Citibank, usted acuerda lo siguiente:

Reliance by Citibank. Citibank may rely on the information on this form in making your funds transfer. Any errors in the information, including misidentification of beneficiary(ies) {recipient(s)}, incorrect or inconsistent account names and numbers, identifying numbers of the intermediary bank or beneficiary bank, and misspellings, are your responsibility. If you identify a beneficiary or other entity by name and account or any other number, payment may be made on the basis of the number and your payment will be final even if the number you provided does not correspond to your beneficiary or other entity that you have identified./Confianza por parte de Citibank. Citibank puede confiar en la información del presente formulario al realizar su transferencia de fondos. Cualesquiera errores en la información, incluyendo la identificación errónea de beneficiario(s) {receptor(es)}, nombres y números de cuenta, números identificatorios del banco intermediario o beneficiario incorrectos o incompatibles y errores de ortografía, son su responsabilidad. Si usted identifica un beneficiario o entidad por nombre y cuenta o cualquier otro número, el pago puede realizarse sobre la base del número y su pago será definitivo incluso si el número que usted indicó no le corresponde a su beneficiario u otra entidad que usted haya identificado.

Debit Authorization. Citibank is authorized to debit your account for the amount of your funds transfer order. You further authorize Citibank to charge your account a service fee for each funds transfer order you place in accordance with our fee schedule in effect from time to time./Autorización de débito. Citibank esta autorizado a debitar su cuenta por el monto de su pedido de transferencia de fondos. Asimismo usted autoriza a Citibank a cobrar una comisión de servicio en su cuenta por cada pedido de transferencia de fondos de acuerdo con nuestro listado de comisiones vigente periódicamente.

Transfer of Beneficiary Bank. When you place an order with Citibank for a funds transfer, you must select a financial institution as the beneficiary bank (recipient bank) for the transfer. For transfers within the United States, the beneficiary bank must be a member of the Federal Reserve System or a correspondent bank of such a member, or a Clearing House Interbank Payment System (CHIPS) member./Transferencia del banco beneficiario. Cuando usted coloca un pedido en Citibank para una transferencia de fondos, debe seleccionar una institución financiera como el banco beneficiario (banco receptor) para la transferencia. Para transferencias dentro de los Estados Unidos, el banco beneficiario debe ser un miembro del Sistema de la Reserva Federal o un banco corresponsal de dicho miembro o un miembro del Sistema Interbancario de Compensación de Pagos (CHIPS).

You may request that the funds either be deposited to a particular account at the beneficiary bank or that they be held at the beneficiary bank for your beneficiary. The beneficiary bank will be responsible for following your instructions and for notifying the beneficiary that the funds are available./Puede solicitar que los fondos sean depositados en una cuenta determinada del banco beneficiario o que sean retenidos en el banco beneficiario para su beneficiario. El banco beneficiario será responsable de seguir sus instrucciones y de notificar al beneficiario que los fondos están disponibles.

After the funds are transferred to the beneficiary bank, they become the property of the beneficiary bank. The beneficiary bank is responsible to locate, identify, and make payment to your beneficiary. If your beneficiary cannot be properly identified, the funds may be returned./Una vez que los fondos son transferidos al banco beneficiario, se convierten en propiedad del banco beneficiario. El banco beneficiario es responsable de localizar, identificar y realizar el pago a su beneficiario. Si su beneficiario no puede identificarse debidamente, los fondos pueden ser devueltos.

Currency of Transfer. Funds transfers to beneficiaries within the United States are made only in U.S. dollars./Moneda de la transferencia. Las transferencias de fondos a beneficiarios dentro de los Estados Unidos son realizadas únicamente en dólares estadounidenses.

For funds transfers to beneficiaries and beneficiary banks in other countries, unless you choose to send U.S. dollars, the transfer will be made in the currency of that country. For such funds transfers, we will convert your U.S. dollar payment to the local currency at Citibank’s exchange rate in effect at that time. The exchange rate includes a commission to Citibank for exchanging the currency./Para transferencias de fondos a beneficiarios y bancos beneficiarios en otros países, a menos que usted decida enviar dólares estadounidenses, la transferencia se realizará en la moneda de este país. Para dichas transferencias de fondos, convertiremos su pago en dólares estadounidenses a la moneda local al tipo de cambio de Citibank vigente en ese momento. El tipo de cambio incluye una comisión a Citibank por la conversión de moneda.

Because of the laws of some countries in which beneficiary banks are located, if you request a transfer in U.S. dollars we cannot guarantee that your beneficiary will be able to receive U.S. dollars. If your transfer must be converted to the local currency, the beneficiary bank may charge a fee for this exchange. Regardless of the currency transferred, the actual amount that your beneficiary receives may be reduced by charges imposed by the beneficiary bank, including those for exchanging currency./Debido a las leyes de algunos países en los cuales están ubicados los bancos beneficiarios, si usted solicita una transferencia en dólares estadounidenses, no podemos garantizar que el beneficiario podrá recibir dólares estadounidenses. Si su transferencia debe convertirse a la moneda local, el banco beneficiario puede cobrar una comisión por esta conversión. Independientemente de la moneda transferida, el monto real que su beneficiario recibe puede verse reducido por los cargos impuestos por el banco beneficiario, incluyendo los cargos por la conversión de moneda.

Means of Transfer. Citibank uses a variety of banking channels and facilities to make funds transfers, but will ordinarily use electronic means. We may choose any conventional means that we consider suitable to transfer your funds to your beneficiary./Medios de transferencia. Citibank usa una variedad de canales bancarios e instalaciones para realizar las transferencias de fondos, pero en general usará medios electrónicos. Podemos elegir cualquier medio convencional que consideremos adecuado para transferir sus fondos a su beneficiario.

Because we do not maintain banking relations with every bank, we sometimes use one or more intermediary banks to transfer your funds to the beneficiary bank. After we transmit your order to an intermediary bank, that bank is responsible to complete your order./Debido a que no mantenemos relaciones bancarias con todos los bancos, en ocasiones usamos uno o más bancos intermediarios para transferir sus fondos al banco beneficiario. Después de transmitir su pedido a un banco intermediario, ese banco es responsable de completar su pedido.

Recalls/Amendments. You may recall or amend your funds transfer order only if we receive your request prior to our execution of the funds transfer order and at a time that provides us a reasonable opportunity to act upon that request. If your funds transfer order has been executed by Citibank, the order can be recalled and amended only if the beneficiary bank consents to such a request. Citibank will not be liable to you for any loss resulting from the failure of the beneficiary bank to recall or amend your funds transfer order./Anulaciones/modificaciones. Usted puede anular o modificar su pedido de transferencia de fondos únicamente si recibimos su solicitud antes de que ejecutemos su pedido de transferencia de fondos y a un horario que nos brinde una oportunidad razonable de actuar de acuerdo con dicha solicitud. Si su pedido de transferencia de fondos fue ejecutada por Citibank, el pedido puede ser anulado y modificado únicamente si el banco beneficiario acepta dicha solicitud. Citibank no será responsable ante usted por ninguna pérdida resultante del hecho de que el banco beneficiario no anule o modifique su pedido de transferencia de fondos.

If you decide you want to recall your funds transfer order and your order has already been executed by us, we will first have to check with the beneficiary bank to determine whether the beneficiary bank can return your funds. If the beneficiary bank confirms that the funds are returnable and the funds are returned to Citibank by the beneficiary bank, Citibank will return the funds to you./Si usted decide que desea anular su pedido de transferencia de fondos y su pedido ya fue ejecutado por nosotros, primero tendremos que verificar con el banco beneficiario para determinar si el banco beneficiario puede devolver sus fondos. Si el banco beneficiario confirma que los fondos son retornables y los fondos son devueltos a Citibank por el banco beneficiario, Citibank le devolverá los fondos.

The amount that is returned to you may be less than you originally transferred because of service charges of the beneficiary bank or Citibank. Your refund will be in U.S. dollars. If your funds transfer was in a foreign currency, your U.S. dollar refund will be at the exchange rate on the date of the refund./El monto que se le devuelve puede ser inferior al que usted transfirió originalmente debido a los cargos por servicio del banco beneficiario o de Citibank. Su reembolso será en dólares estadounidenses. Si su transferencia de fondos fue en una moneda extranjera, su reembolso en dólares estadounidenses será al tipo de cambio de la fecha del reembolso.

Rejection of an Order. We reserve the right to reject your funds transfer order. We may reject your order if you have insufficient available funds in your account, if your order is incomplete or unclear, or if we are unable to fulfill your order for any other reason./Rechazo de un pedido. Nos reservamos el derecho de rechazar su pedido de transferencia de fondos. Podemos rechazar su pedido si usted no tiene fondos suficientes disponibles en su cuenta, si su pedido está incompleto o es poco claro o si no estamos en condiciones de cumplir su pedido por algún otro motivo.

TERMS AND CONDITIONS/TÉRMINOS Y CONDICIONES

Delays, Non-Execution of Funds Transfer Order. While we will handle your funds transfer order as expeditiously as possible, you agree that Citibank will not be responsible for any delay, failure to execute, or misexecution of your order due to circumstances beyond Citibank’s reasonable control – including without limitations any inaccuracy, interruption, delay in transmission, or failure in the means of transmission, whether caused by strikes, power failures, equipment malfunctions, or acts or omissions of any intermediary bank or beneficiary bank. CITIBANK MAKES NO WARRANTIES, EXPRESS OR IMPLIED – INCLUDING THE FAILURE OF ANY INTERMEDIARY BANK OR BENEFICIARY BANK TO CREDIT YOUR BENEFICIARY WITH THE AMOUNT OF THE FUNDS TRANSFER AFTER RECEIPT OF SAME WITH RESPECT TO ANY MATTER./Demoras, no ejecución de un pedido de transferencia de fondos. Aun cuando manejaremos su pedido de transferencia de fondos en la forma más expeditiva posible, usted acuerda que Citibank no será responsable de ninguna demora, falta de ejecución o ejecución errónea de su pedido debido a circunstancias que excedan el control razonable de Citibank incluyendo sin limitaciones cualquier inexactitud, interrupción, demora en la transmisión o fallo en el medio de transmisión, ya sea causado por huelgas, fallos de energía, funcionamiento erróneo de equipos o acciones u omisiones de cualquier banco intermediario o banco beneficiario. CITIBANK NO REALIZA GARANTÍAS, EXPRESAS O IMPLÍCITAS INCLUYENDO LA NO ACREDITACIÓN A SU BENEFICIARIO DEL MONTO DE LA TRANSFERENCIA DE FONDOS POR PARTE DE CUALQUIER BANCO INTERMEDIARIO O BANCO BENEFICIARIO DESPUÉS DE LA RECEPCIÓN DEL MISMO CON RESPECTO A NINGÚN TEMA.

Cut-Off Time For Executing Your Funds Transfer Order. If your funds transfer order is received by Citibank at or after its established cut-off hour for receipt of funds transfer orders as communicated by the bank, your funds transfer order will not be executed until the next banking day./Horario de corte para ejecutar su pedido de transferencia de fondos. Si su pedido de transferencia de fondos es recibido por Citibank en o después de su horario de corte establecido para recepción de pedidos de transferencia de fondos según lo comunicado por el banco, su pedido de transferencia de fondos no será ejecutado hasta el día hábil siguiente.

Claims. You agree that within thirty days after you receive notification that your funds transfer order has been executed, you will tell us of any errors, delays or other problems related to your order. If your funds transfer order is delayed or erroneously executed as a result of Citibank’s error, Citibank’s sole obligation to you is to pay or refund such amounts as may be required by applicable law. In no event shall Citibank be responsible for any consequential or incidental damages or expenses in connection with your order. Any claim for interest payable by Citibank shall be at Citibank’s published savings account rate in effect within the state of execution of the funds transfer./Reclamos. Usted acuerda que dentro de los treinta días de recibir notificación de que su pedido de transferencia de fondos ha sido ejecutado, nos informará acerca de cualesquiera errores u otros problemas relacionados con su pedido. Si su pedido de transferencia de fondos es demorado o ejecutado en forma errónea como resultado de un error de Citibank, la única obligación de Citibank hacia usted es pagar o reembolsar dichos montos según lo requiere la ley aplicable. En ningún caso Citibank será responsable de los daños o gastos indirectos o incidentales que surjan en relación con su pedido. Cualquier reclamo por intereses pagaderos por Citibank será a la tasa de cuenta de ahorros publicada por Citibank vigente en el estado de ejecución de la transferencia de fondos.

In any event, if you fail to notify us of any claim concerning your funds transfer order within one year from the date that you receive notification that your order has been executed, any claim by you will be barred under applicable law./En cualquier caso, si usted no nos notificara acerca de cualquier reclamo relacionado con su transferencia de fondos dentro de un año de la fecha en que recibe notificación de que la transferencia de fondos fue ejecutada, cualquier reclamo realizado por usted será prohibido conforme a las leyes aplicables.

Governing Law. The Agreement will be governed by the laws of the state in which the branch through which you initiated this funds transfer is located and United States federal law as applicable./Ley Aplicable. El Contrato será regido por las leyes del estado en el cual está ubicada la sucursal a través de la cual usted inició esta transferencia de fondos y la ley federal de los Estados Unidos es aplicable.

Indemnity. In consideration of the agreement by Citibank to act upon funds transfer instructions in the manner provided in this Agreement, you agree to indemnify and hold Citibank harmless from and against any and all claims, suits, judgments, executions, liabilities, losses, damages, costs, and expenses – including reasonable attorney’s fees – in connection with or arising out of Citibank acting upon those funds transfer instructions pursuant to this Agreement. This indemnity will not be effective to relieve and indemnify Citibank against its gross negligence, bad faith, or willful misconduct./Indemnidad. En consideración del acuerdo por parte de Citibank de ejecutar instrucciones de transferencia de fondos en la forma establecida en el presente Contrato, usted acepta indemnizar y mantener indemne a Citibank contra cualquier reclamo, juicio, sentencia, ejecución, obligación, perdida, daños y perjuicios, costos y gastos incluyendo honorarios razonables de abogados en relación con o como resultado de la ejecución por parte de Citibank de dichas instrucciones de transferencia de fondos conforme al presente Contrato. Esta compensación no tendrá validez para liberar y compensar a Citibank contra culpa grave, mala fe o dolo.

SPECIAL FUND TRANSFER REQUIREMENTS FOR INTERNATIONAL TRANSFERS/REQUISITOS ESPECIALES DE TRANSFERENCIA DE FONDOS PARA TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES